Приложение 1
к Положению
об определении размера и порядка
предоставления компенсации поставщику
или поставщикам социальных услуг, которые
включены в реестр поставщиков социальных
услуг в Ивановской области, но не участвуют
в выполнении государственного задания (заказа)
С изменениями и дополнениями от:
 30 октября 2017 г., 14 октября 2021 г.

Начальнику Департамента социальной
защиты населения Ивановской области
________________________________
(ФИО)
от______________________________
(ФИО заявителя)

Заявление
о предоставлении субсидии на возмещение затрат поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданами социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу предоставить за счет средств бюджета Ивановской области субсидию на возмещение затрат поставщику социальных услуг, связанных с предоставлением социальных услуг получателям социальных услуг (далее - Субсидия), в сумме: ______________________ руб. _____ коп.
Сообщаю, что _________________________________________________________
(наименование (ФИО) поставщика социальных услуг)
включен в реестр поставщиков социальных услуг Ивановской области, но не участвует в 20___году в выполнении государственного задания (заказа) за счет средств областного бюджета.

Сообщаю следующие сведения:	
1. Полное наименование		
2. Местонахождение		
3. Почтовый адрес		
4. Адрес электронной почты		
5. Телефон, факс		
6. ОГРН (ОГРНИП)		
7. ИНН		
8. КПП		
9. ОКТМО		
10. ОКАТО		
11. Банковские реквизиты:
наименование банка		
расчетный счет		
корреспондирующий счет		
ИНН/КПП банка		
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков социальных услуг в Ивановской области		

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, представленных на дату подачи заявления, подтверждаю, в том числе:
об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
об отсутствии просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед областным бюджетом;
организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении ее не введена процедура банкротства, деятельность организации не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (в отношении индивидуального предпринимателя - не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя);
организация не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%;
организация (индивидуальный предприниматель) не получает средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.3 Положения об определении размера и порядка предоставления компенсации поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), утвержденного постановлением Правительства Ивановской области от 31.12.2014 N 594-п;
в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере получателя Субсидии, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе - производителе товаров, работ, услуг, являющемся получателем Субсидии.
Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.
Уведомлен о том, что в случаях установления Департаментом социальной защиты населения Ивановской области недостоверных сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, организация (индивидуальный предприниматель) обязана (обязан) возвратить Субсидию в размере, в сроки и на счет, указанные в требовании Департамента социальной защиты населения Ивановской области.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий (операций), предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях получения Субсидии.
Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

	почтовому		электронной почты	

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество	
		экземпляров	страниц	
1.				
2.				

"___" ____________ 20 ____ г.
(дата)	________________
(подпись заявителя)	____________________
(расшифровка подписи)	

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от: ____________________________

Регистрационный номер заявления ____________	Дата приема заявления и документов
___________________
(число, месяц, год)	Подпись специалиста Департамента
__________________
(расшифровка подписи)	

Информация об изменениях:
 Приложение 2 изменено с 2 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Ивановской области от 30 октября 2017 г. N 386-п
 См. предыдущую редакцию
Приложение 2
к Положению
об определении размера и порядка
предоставления компенсации поставщику
или поставщикам социальных услуг, которые
включены в реестр поставщиков социальных
услуг в Ивановской области, но не участвуют
в выполнении государственного задания (заказа)
С изменениями и дополнениями от:
 30 октября 2017 г.

Список
получателей социальных услуг, включенных в регистр получателей социальных услуг в Ивановской области,
за __________________________
(указать период (месяц, квартал, год))

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя социальной услуги	Паспортные данные получателя социальной услуги	Адрес по месту регистрации получателя социальной услуги	Адрес по месту жительства получателя социальной услуги	Реквизиты договора о предоставлении социальных услуг
(дата, номер)	Реквизиты индивидуальной программы предоставления социальных услуг
(дата выдачи, номер)	Наименование социальной услуги	Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой предоставления социальных услуг
(ед.)	Объем социальной услуги, фактически предоставленный
(ед.)	Сумма платы получателем социальных услуг за предоставленную социальную услугу
(руб.)	

											

											

											

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)	____________________ /
(подпись)
М.П.	____________________
(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер *	____________________ /
(подпись)	____________________
(расшифровка подписи)	
"____" ______________ 20____ г.
* При наличии данной должности.

Информация об изменениях:
 Приложение 3 изменено с 2 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Ивановской области от 30 октября 2017 г. N 386-п
 См. предыдущую редакцию
Приложение 3
к Положению
об определении размера и порядка
предоставления компенсации поставщику
или поставщикам социальных услуг, которые
включены в реестр поставщиков социальных
услуг в Ивановской области, но не участвуют
в выполнении государственного задания (заказа)
С изменениями и дополнениями от:
 30 октября 2017 г.

Справка-расчет
размера субсидии в целях возмещения затрат поставщику социальных услуг в связи с предоставлением социальных услуг получателям социальных услуг
за __________________________
(указать период (месяц, квартал, год))

Поставщик социальных услуг:
_____________________________________________________________________________

N п/п	Наименование социальной услуги	Подушевой норматив финансирования социальной услуги
(руб.)	Объем социальных услуг, предусмотренный индивидуальной программой предоставления социальных услуг
(ед.)	Стоимость социальных услуг, рассчитанная исходя из объема социальных услуг, предусмотренного индивидуальной программой предоставления социальных услуг
(руб.)	Объем социальных услуг, фактически предоставленных получателям социальных услуг
(ед.)	Стоимость социальной услуги, рассчитанная исходя из объема фактически предоставленных социальных услуг
(руб.)	Сумма платы за предоставленные социальные услуги, полученная от получателей социальных услуг
(руб.)	Расчетный размер субсидии *
(руб.)	Размер субсидии к выплате (руб.)	
1	2	3	4	гр. 5 = гр. 3 х гр. 4	6	гр. 7 = гр. 3 х гр. 6	8	9	10	

										
										
Итого:	Х								
* Значение в графе 9 рассчитывается по следующей формуле: гр. 7 - гр. 8 (при условии гр. 6  гр. 4).

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)	____________________ /
(подпись)
М.П.	____________________
(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер **	____________________ /
(подпись)	____________________
(расшифровка подписи)	
"____" ______________ 20____г
** При наличии данной должности.

Информация об изменениях:
 Приложение 4 изменено с 16 октября 2021 г. - Постановление Правительства Ивановской области от 14 октября 2021 г. N 481-п
 См. предыдущую редакцию
Приложение 4
к Положению
об определении размера и порядка
предоставления компенсации поставщику
или поставщикам социальных услуг, которые
включены в реестр поставщиков социальных
услуг в Ивановской области, но не участвуют
в выполнении государственного задания (заказа)
С изменениями и дополнениями от:
 14 октября 2021 г.

Расчет
платы за предоставленные социальные услуги с целью определения размера платы за предоставленные социальные услуги
___________ 20__ г.
(месяц)
________________________________
(ФИО получателя социальных услуг)

1. Дата рождения получателя социальных услуг: ___________________
2. Адрес места жительства получателя социальных услуг: ___________
3. Состав семьи получателя социальных услуг: _____________________
Размер дохода получателя социальных услуг в период с _____ по _____
(12 месяцев, предшествующих обращению гражданина за оказанием социальных услуг)
составил ______________________ руб., в том числе:

N п/п	Период	Величина доходов получателя социальных услуг 1), руб.	Величина доходов супруга и несовершеннолетних детей, совместно проживающих
с получателем социальных услуг 2), руб.	
	месяц	год			
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
Всего за 12 месяцев, руб.		

Величина прожиточного минимума по основным социально-демографическим группам населения в Ивановской области (для трудоспособного населения, пенсионеров) за 202__ год, составляет:________ руб. 3).
Предельная величина среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в размере полуторной величины прожиточного минимума, установленного в Ивановской области для основных социально-демографических групп населения (для трудоспособного населения, пенсионеров), составляет: _____________________ руб.
Среднедушевой доход 4) составил: _________________________ руб.
Размер платы за предоставленные социальные услуги (% стоимости) 5) составляет: _____________________%.
Размер платы за предоставленные социальные услуги составляет: _____________________ руб.

Ознакомлен(-на)	________________
(подпись получателя социальных услуг)	_________________
(фамилия, инициалы)	

Руководитель
юридического лица
(индивидуальный предприниматель)	

________________
(подпись)	

_________________
(фамилия, инициалы)	

1) В соответствии с пунктом 5 Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2014 N 1075.
2) В соответствии с пунктом 5 Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2014 N 1075.
3) В соответствии с Законом Ивановской области от 02.03.2021 N 4-ОЗ "О прожиточном минимуме в Ивановской области".
4) Рассчитывается по формуле: сумма доходов за 12 месяцев/12 месяцев/количество членов семьи.
5) Подпункт 1.1 пункта 1 приказа Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 28.10.2014 N 442-о.д.н. "Об утверждении размера платы граждан за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания".